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济宁市人民政府办公室
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关于调整基本医疗保险政策进一步提高医疗保障水平有关问题的通知
各县(市、区)人民政府，济宁高新区、北湖新区管委会，市政府各部门、各大企业、各高等院校：
为贯彻落实市委、市政府《关于建立健全民生保障体系的意见》（济发〔2012〕31号）文件精神，进一步完善医疗保险体系，提高医疗保障水平，推动医疗保险工作健康发展，现就调整医疗保险政策有关问题通知如下：
一、城镇职工医疗保险
（一）提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额。在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额由5万元提高到8万元。
（二）提高大额医疗救助金最高支付限额。在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上的部分，由大额医疗救助金支付90%。基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额由20万元提高到25万元。
（三）调整住院医疗费支付比例。
1.在职职工：符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的，一级、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%。
2.退休人员：基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费的比例，比在职职工分别提高5%。
（四）退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩。
1.已参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，实际缴费满十年的，直接享受退休人员基本医疗保险待遇，退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩；实际缴费不满十年的，按本人最后一次缴费基数和补缴时单位缴费比例由单位一次性补足十年，自缴费次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
2.未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，以本人上月养老金为缴费基数（退休人员养老金低于基本医疗保险当年最低缴费基数的，按当年最低缴费基数缴纳），按补缴时单位缴费比例，由单位一次性补足十年后，自缴费次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
3.退休人员应同时参加大额医疗救助，参保缴费后按规定享受大额医疗救助待遇。
（五）适当调整基金征缴比例。为保持医保基金安全运行，逐步提高医疗待遇，适当提高用人单位缴费比例，并分步实施：2013年7月1日起，城镇职工基本医疗保险单位缴费比例由按职工工资总额的6%提高到6.5%；2014年1月1日起，单位缴费比例由6.5%提高到7%。参保职工个人缴费比例不变。
二、城镇居民医疗保险
（一）提高城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额。一个自然年度内，基本医疗保险基金支付医疗费的最高限额成年居民由原来的4万元、未成年人由原来的5万元均提高到6万元。
（二）调整住院医疗费统筹基金支付比例。
1.成年居民住院发生的医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付限额以内的部分，由统筹基金按下列比例支付：10000元（含10000元）以下的，一级、二级、三级医疗机构支付比例为55%、50%、50%；10000元以上30000元（含30000元）以下的，一级、二级、三级医疗机构支付比例为60%、55%、55%；30000元以上60000元（含60000元）以下的，一级、二级、三级医疗机构支付比例均为65%。
2.未成年居民住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%。
（三）提高大额医疗救助金支付比例和最高支付限额。参加城镇居民医疗保险的人员，一个年度内发生超过基本医疗保险基金最高支付限额6万元以上的医疗费，基金支付比例由30%提高到70%。参保人员发生的符合基本医疗保险范围内的医疗费，基本医疗保险基金和大额医疗救助金最高支付限额由10万元提高到13万元。
三、切实加强医疗费用监督管理
（一）各定点医疗机构要严格掌握入出院标准，认真执行医疗保险三个目录。各定点医疗机构要坚持首诊负责制，严格执行入出院标准。三级医院参保人员住院人次占门诊人次的比率不超过5%，一、二级医院不超过3%；不得诱导病人入出院，严禁冒名、分解和挂床住院。要严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围》的规定，切实做到因病施治，合理用药，合理检查，不得超标准收费和分解收费，不得将目录外的项目串换为目录内的项目。对伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的单位或个人，要严格按规定查处。
（二）各级医疗保险经办机构要加强医疗费用控制，大力推进医疗费支付方式改革。医疗费结算实行以“总额控制、半年调剂、年度决算”为主，以定额结算、单病种结算、日均费用结算、大病补助为补充的复合式结算办法。 各级医疗保险经办机构要进一步优化医疗费结算流程，完善对定点医疗机构服务质量的考核评价制度，加强对医疗保险医师的信用档案管理，有效控制不合理医疗费的发生。
（三）建立基金分析预警机制，确保基金安全运行。各级医疗保险经办机构要建立基本医疗保险基金运行情况定期分析制度，将统筹基金累计结余和当期支付率作为基本医疗保险基金预警监测的重要指标，加强对基金运行情况的分析和预测。进一步强化基金的收缴、管理和使用，严格实行社会保险基金专户管理，完善基金管理内控制度，确保基金安全，促进全市医疗保险工作健康发展。
济宁市人民政府办公室
2012年12月25日
